HSC E-Paper vol.151-生活花絮
探討台灣以精神疾病診斷與統計手冊-第五版 (DSM-5 ) 作為診斷標準的困境
2017經典閱讀－心理學小論文 作者 謝承育
前言
精神疾病診斷與統計手冊 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 由美國精神醫學學會出版，是心理學家、精神科醫師、心理師等專業人員用以診斷/判斷精神疾病的指導手冊。自1952年出版以來，此手冊已經經過五次的修訂，目前最新版本為2013年公佈的DSM-V。最新版的更動包含：手冊編列順序的更改，將相似的症狀與診斷放在鄰近章節好方便診斷，同時也與國際通用的International Statistical Classification of Diseases (ICD) 較為同步; 將附錄中“仍待研究”的診斷如：binge eating disorder 移到正式的診斷章節;降低了診斷的敏感性 (Lee, 2014)….等的更動。
目前台灣精神疾病的診斷主要是參考DSM-V，然而此手冊到底能否有效的、有益的幫助專業人員進行診斷、幫助個案的復原、甚至對社會產生有益的影響.....等仍然備受質疑。例如：英國的British Psychological Society 就認為此手冊有污名化、標籤化患者、產生有害影響的可能性。另外，若遵守這越來越厚、診斷疾病不斷擴增的手冊，美國預估將有1/3的民眾可被診斷有精神疾病，這也使得對於DSM-V過度擴大精神疾病的範疇、診斷標準模糊、診斷敏感應降低等的批評不斷。同時，美國精神醫學會發布的手冊能否有效的運用在其他文化背景、種族、國家，又用做台灣精神疾病診斷的主要準則是否適當，也備受討論。 這篇小論文將試著探討DSM-V用於台灣作為精神疾病診斷標準的幾個主要困境。
相關文獻
Rosenhan(1973) 有關假病人 (pseudopatients)的實驗堪稱持續影響精神醫療體系及診斷過程的經典。他論述至今仍常被用來檢視、反思現今社會精神醫療的困境。Rosenhan的研究目的在調查當時美國精神醫療體制的問題，他邀請了他的學生、他自己等共5男3女假扮成病人，並到美國各種醫院、療養院、精神疾病相關機構求診。他們一致的在醫師問診的過程中回答了相同的假症狀(e.g. empty, hollow, and thud hallucinations)，接著據實以告個人的生活背景及成長史。實驗當中的IV(independent variable)為參與者在就醫後一貫表現的正常行為，而DV(dependent variable)則為他們被下的精神疾病診斷與強制就醫天數。結果驚人的顯示，這些參與者平均被收治19天、最長的為52天才被視為安全、正常、可離院。
Rosenhan從此實驗中得到的結論為專業人員犯下了type 2 error，即—將正常人診斷為異常(diagnosing normal people as insane)。這可能是因為相較之下，專業人員認為給予診斷比沒有檢查出個案的異常還要來得安全。Rosenhan接著又在後續一連傳的相關實驗中發現，當治療師們被告知會有假病患之後容易犯下type 1 error，即—將異常/病患診斷為正常。他認為治療師們在實驗中將21%的患者視為假病患是因為他們過於恐懼會犯下type 2 error。此外，這些實驗參與者也紀錄了醫療機構中專業人員對於個案的行為：去人性化、忽略個案的情緒......。Rosenhan認為專業人員慣性的忽視病患、使他們感到無助無力、並可能認為如此較方便管理......。
這個研究結論凸顯了一連串精神疾病診斷與治療的困境：治療師主觀的意見是否強烈影響他們所下的診斷？當正常人能輕易地被下診斷、而病患又能輕易地被認定成假病人，正常/異常的標準到底是什麼？治療人員是否容易因為診斷結果而標籤化了個案、認定個案異常(甚至將正常人留置達52天之久)? 精神醫療機構的運行模式:去人性化、忽略個案情感、剝奪個案的掌控權.....是否不利於個案的復原? 這份研究點出了許多沈重而一直被忽略的議題、帶來了當時社會對於精神疾病重新的重視及治療機構的改革。雖然Rosenhan的研究其嚴謹度以及信度、效度仍有所爭議，人們更質疑他的參與者本身充滿了偏見(bias)且結論無法概括或反映整體社會的狀況.....。但Rosenhan身為質疑精神醫療體系的先驅，他所提出的觀點及點出的議題可為當時的社會投下了震撼彈，更持續影響著現今社會對於精神疾病診斷與治療的反思。
正文--現今議題探討
過於主觀而缺乏客觀事證
雖然有些專業人員期待最新改版的DSM-V能增加更客觀的診斷標準，目前的DSM-V仍維持多以”症狀”作為診斷標準與歸類的原則。然而，許多的診斷都包含相同的“症狀”作為指標，使得同樣的個案可能得到各種不同的診斷、甚至大相逕庭的治療方式。另外，缺乏生理檢查(例如：血液分析、基因、腦神經影像....)等等的標準，使得診斷較不客觀。以憂鬱症的診斷為例，雖然許多研究已經證實serotonin濃度與個案憂鬱程度的關聯，DSM-V卻未要求對neurontransmitter的檢驗，而是以個案主訴的“症狀”作為診斷標準。客觀指標作為診斷標準的狀況下，便使得精神疾病的診斷過程大量仰賴個案本身的主觀回報、和醫師個人的經驗以及綜觀評估。
不可否認的，精神疾病的診斷與治療較著重於對個案功能性及生活適應程度的影響，而非單僅生理上的病變。因此，許多精神疾病的診斷標準仍很有可能持續以“症狀”而非生理檢查作為診斷標準。(Friedman, 2013) 在此背景下，個案主觀對生活情況及個人自我評估的回報仍是診斷過程不可或缺的資訊。然而，DSM-V目前的診斷標準是否過於偏重主觀意見而缺乏客觀事證、其診斷的一致性與精確度仍備受爭議。
缺乏對疾病成因的理解，如何對症下藥？
再者，DSM-V較專注於症狀的分類準則又不要求生理檢查作為診斷指標，容易產生對疾病成因理解不足、缺乏科學證明的質疑。American Psychiatric Association ( 2013 ) 便指出，DSM手冊提供了精神疾病症狀與特徵的檢查表，但卻無法有效地指出各疾患的成因。因此，治療的過程便只能聚焦於試圖改善“症狀”、治療“不明原因”所造成的疾患。治療中所使用的取向、藥物種類與強度、治療計畫等便是一連串嘗試錯誤並修正、甚至有些碰運氣的過程。此外，DSM-V對於診斷標準模糊的分類也會造成同個個案/相似症狀能得到不一致的診斷、及迥異的治療方向。另外，以模糊的症狀分類作為診斷標準也使DSM-V遭到質疑—其缺乏對疾病成因明確的瞭解是否容易使得治療方式治標不治本。例如：相關人員或能以prozac 提高 serotonin濃度來降低個案的憂鬱症狀，但是否治療了個案憂鬱的成因 (如：neurontransmitter失衡、生活壓力源、缺乏保護因子...等) 卻不得而知。
現今對於精神疾病成因的了解仍然有限，且許多疾病並非單一而是多種因素交互影響下的產物，這些都使DSM-V在診斷與治療的過程中增加了不確定性。然而不可否認的是，正如Lebow (2008)提到或許DSM-V就如許多生理疾病的診斷及治療，在對疾病的成因了解仍然有限之下盡可能地、並被證實得以提供有幫助的治療。雖然DSM-V缺乏科學性質、缺少客觀一致的治療與標準、模糊的診斷守則....仍讓人對其準確率和有效性抱持懷疑的態度;然而其在妥善地使用之下能帶給診斷與治療過程中的幫助也是不可忽視的。
過度標籤化以及社會刻板印象對個案造成負面影響
DSM-V模糊的症狀歸類描述也造成了診斷標準不夠嚴謹、解讀方式因專家而異、甚至過度濫診的質疑。Rosenhan(1973) 的研究便指出，專業人員在診斷過程中常常因為個人先入為主的經驗及偏見(bias)而大為影響對於精神疾病的認定。當個案被貼上了精神疾病的診斷，便容易成為一種標籤、被視為正常的可能性便大為降低。而過度的標籤化可能使民眾就醫的意願大為下降、甚至造成個案更大的社會壓力。
此外，社會氛圍中媒體過度的渲染更是加劇了精神疾病標籤化及污名化的可能。以台灣近年發生的社會事件為例，媒體往往為加害人冠上、宣傳“精神疾病”的標籤，如此劃分了正常/異常的標籤。從In-group & Out-group (Olsson, Ebert et al) 的理論解釋，或許為他人貼上了精神疾病的標籤使得民眾得以劃分出自身與他者的區隔，透過標籤化、排除他人來得到自身的安全感。正如曾凡慈(2013) 所說 “醫療藉由定義健康與疾病（正常與異常)，非預期地支持既有的社會規範，強化了對「不符標準」者或對其行為的控制。” 精神疾病的診斷也反映出了各個文化與社會對正常/異常的標準。然而，此標準與分類究竟是能帶來更恰當的治療與協助，或是造成社會排除、邊緣化個案、污名化等的負面影響，便有賴大眾與助人者的反思。
不同文化背景是否適用同一診斷手冊
台灣目前精神疾病的診斷主要是以美國精神醫學會出版的DSM-V作為準則。然而，不同文化背景是否適用同樣的診斷標準仍備受質疑。將DSM-V與國際常用的ICD (International Classification of Diseases)、中國出版的CCMD (Chinese Classification of Mental Disorders) 等診斷手冊比較即可發現，三者對於精神疾病的診斷標準差異極大。各手冊不僅給予精神疾病不同的名稱、對於精神異常的定義、相似症狀的歸類....等都極為不同。
Kleinmann 1984的研究便以“憂鬱相關症狀”為例，指出東西文化在診斷上的不一致性及困境。在Kleinmann 的研究中提到，“憂鬱症”在中國較常關注於身體症狀 (如：背痛) 、而西方文化卻較關注於個案情緒的改變(如：罪惡感與焦慮程度等症狀)。可見，不同文化對精神疾病有著不同的標準與解讀、甚至不同的治療焦點。另外，對於Culture-bound syndromes的研究也指出，許多精神疾病只在特定的文化背景中盛行。例如：“神經衰弱”僅收錄於中國的CCMD之中，而在DSM-V之中卻無相對應的診斷(最相近的診斷可能為mood disorder, anxiety, etc)。因此，不單只是個案的自身經驗，其所處的社會環境、文化背景都交互影響著對精神疾病的檢視與診斷。
結語
精神疾病診斷與統計手冊(DSM) 提供了精神疾病的分類、症狀描述、相關資訊、以及診斷時重要的規準。其存在確實傳承了歷年來實務現場及科學研究的發現、使關於精神疾病的資訊得以流通交流、並協助專業人員在進行診斷及規劃治療上的方針.....。目前最新的DSM-V在改版過程中亦參考了專業人員實務經驗及科學研究，希望與時俱進以符合現代社會的需求。然而，其缺乏科學基礎、過度注重症狀而非生理成因、帶來的社會刻板印象與標籤化、不符合跨文化背景的分類......等議題始終造成應用上的困境。因此，在使用DSM-V作為診斷標準時，專業人員必須抱持著彈性、開放度、批判性的思考、並參考個人實務經驗等，以確保不拘泥於診斷手冊的規準、並盡量避免淺在的風險。進行精神疾病的診斷及治療時，助人者應時時自我覺察並保有跳脫框架的能力，避免先入為主的觀念或標籤化個案的情形、並盡力減少自我偏見的影響。隨著科學的進步，精神醫療領域對於各疾病的成因、診斷、及治療都將有顯著的發現。使用DSM-V作為診斷規準時，專業人員應多方面考量，尊重並了解個案的生活背景、個人經驗、症狀主訴，適時考量生理檢查、科學事證等資訓，綜合專業與實務經驗以提供最適當的診斷與協助。專業人員應保有對新訊息的開放度、輔以個人工作現場累積的經驗、抱持對個案的尊重，以規劃對個案乃至於社會有利的診斷與治療方針。此外，使用DSM-V時，專業人員亦應考量不同背景、種族、國籍、文化等差異，並理解社會大眾對於精神醫療之認識度、接受度、社會眼光，以面對差異及挑戰。
參考資料
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